經(jīng)鼻高流量氧療使用成為呼吸治療共識
發(fā)布時間：
2020-08-10 00:00
來源：
www.laminasescolares.com
新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）是由于 SARS-CoV-2 感染導(dǎo)致的肺炎，其重型及危重型患者常合并有低氧血癥和呼吸困難，需要接受正確的呼吸支持治療。對于急性低氧性呼吸衰竭，經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal canula，HFNC）相比傳統(tǒng)氧療有較大優(yōu)勢，其可以降低插管率和 90 天死亡率，在 MERS-CoV 肺炎及 H1N1 肺炎的救治中發(fā)揮了重要的作用。在目前 NCP 重型和危重型患者的治療過程中，HFNC 同樣發(fā)揮了重要作用。目前疫情仍在發(fā)展，使用 HFNC 的醫(yī)護人員并非全部是呼吸或危重癥專業(yè)力量，對于 HFNC 的操作并不熟悉，在 HFNC 的使用及后續(xù)消毒處理方法需要接受培訓(xùn)。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療學(xué)組組織專家，對于此次 NCP 救治過程中 HFNC 應(yīng)用中存在的一些常見的問題進行討論，形成本專家共識。本專家共識以目前常用的 HFNC 裝置為例進行講解，以期使一線醫(yī)護人員能快速掌握 HFNC 的使用和消毒處理，使患者獲益，并避免增加病毒傳播風(fēng)險。本專家共識從 HFNC 的原理、參數(shù)設(shè)置及不同高流量吸氧裝置的使用及消毒方式入手，旨在規(guī)范 HFNC 在 NCP 患者中的使用，給一線臨床醫(yī)護提供指導(dǎo)性建議。
● SARS-CoV-2 對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，但氯乙定不能滅活 SARS-CoV-2。
● 不同 HFNC 裝置的連接及使用略有不同，但原理和基本流程相同，使用者需要關(guān)注機器及管路是否正確連接及參數(shù)（溫度、流速及吸氧濃度）設(shè)置是否合理，并根據(jù)患者主觀感受、生命體征及檢驗結(jié)果進行動態(tài)調(diào)整。
● 建議使用一次性管路和鼻塞，專人專用，不建議常規(guī)更換，存在明顯污染時需更換，鼻塞型號以小于等于 50% 的患者鼻孔，接頭是否佩戴正確直接影響呼出氣體的擴散距離，裝置濕化罐中濕化用水需外接，濕化用水為滅菌蒸餾水，建議采用自動注水的濕化罐，如果應(yīng)用非自動注水濕化罐需定期及時補充以防溫度過高。
● 為減少氣溶膠的擴散和飛沫的產(chǎn)生，建議在使用 HFNC 時，按照開機-設(shè)置初始參數(shù)-戴鼻塞-送氣的順序進行操作；停止使用 HFNC 時，應(yīng)先關(guān)機或者下調(diào)氣體流量至零，再取下鼻塞。在使用或停止 HFNC 時，患者都不應(yīng)該出現(xiàn)氧供的中斷，可根據(jù)病情需要，預(yù)先準(zhǔn)備好鼻導(dǎo)管吸氧、無創(chuàng)呼吸機或氣管插管等所需裝置。
● 裝置故障報警應(yīng)及時排查處理，無法排除故障時及時更換機器或者改為其他呼吸支持方式。
● 高流量裝置使用完畢后，需先關(guān)閉氧氣源后再關(guān)機，撤除的一次性管道、濕化罐及鼻塞接頭按照醫(yī)療廢物進行銷毀，機器表面使用 75% 乙醇進行擦拭消毒，使用特定的消毒管道進行機器內(nèi)部環(huán)路消毒，并更換空氣過濾棉片。
一、HFNC 的定義、原理及生理學(xué)機制
HFNC 是指一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對恒定吸氧濃度（0.21～1.0）、溫度（31～37 ℃）和濕度的高流量（8～80 L/min，依品牌和型號有所差異）吸入氣體的氧療方式。
HFNC 主要包括空氧混合模塊、加溫加濕模塊、連接管道及鼻塞接頭四個部分，空氧混合裝置按照預(yù)設(shè)的氧濃度將空氣和氧氣在渦輪/風(fēng)機前進行混合，混合后渦輪加速產(chǎn)生高速氣流；加溫加濕模塊對高速氣流進行加溫濕化后通過連接管道及鼻塞接頭將氣體以恒溫恒濕恒流速的方式輸送給患者，起到呼吸支持的作用。
HFNC 存在以下優(yōu)勢：（1）提供穩(wěn)定且高于普通鼻導(dǎo)管的吸入氧濃度，吸氧濃度不隨患者呼吸狀態(tài)的改變而改變，可滿足患者自主呼吸的需要；（2）高流量氣流可以達到或者超過患者主動吸氣的最大吸氣流速，減少吸氣阻力和呼吸做功，降低氧耗；（3）可將氣體加溫、濕化至 37 ℃ 和 44 mg/L，減少呼吸窘迫患者熱量和水分的消耗，使氣道粘液纖毛功能保持在最佳狀態(tài)，有利于分泌物的引流，降低肺部感染的發(fā)生；（4）高流量氣流沖刷上氣道死腔，減少解剖學(xué)死腔，改善患者通氣；（5）高流量氣流提供一定水平氣道正壓，具有開放肺泡、增加肺容積、改善通氣等功能；（6）HFNC 不需要完全封閉的回路，無明顯面部壓迫感，方便進食及交流，患者依從性高。
二、HFNC 的應(yīng)用時機及參數(shù)設(shè)置
1、適應(yīng)證
對于 NCP 患者，根據(jù)既往 MERS-CoV 肺炎及 H1N1 肺炎的救治經(jīng)驗，符合重型 NCP 診斷標(biāo)準(zhǔn)以上，可以考慮使用 HFNC。重型 NCP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸窘迫，呼吸頻率≥30 次/min；（2）靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
值得注意的是，目前對于 HFNC 臨床應(yīng)用的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一的定論，已發(fā)表的臨床研究證實，HFNC 主要適用于治療輕中度的低氧性呼吸衰竭的患者，對于重度的低氧性呼吸衰竭及合并高碳酸血癥的呼吸衰竭患者使用 HFNC 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，在使用 1～2h 后氧合情況無明顯改善應(yīng)盡快更改為更高級別的呼吸支持方式。
2、禁忌證
（1）心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管行有創(chuàng)機械通氣；（2）自主呼吸微弱，上氣道保護能力差；（3）重度的低氧性呼吸衰竭（PaO2/FiO2 < 100 mm Hg），嚴(yán)重的通氣功能障礙（PaCO2 > 45 mm Hg 并且 pH<7.25）；（4）上氣道梗阻；鼻面部創(chuàng)傷無法使用鼻塞；（5）拒絕使用 HFNC。
3、參數(shù)設(shè)置觀察指標(biāo)及撤離標(biāo)準(zhǔn)
（1）參數(shù)設(shè)置：① I 型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設(shè)置為 30～40 L/min，待患者耐受后逐漸上調(diào)流量至 50～60 L/min；調(diào)整 FiO2 維持脈氧飽和度（SpO2）在 92%～96%，結(jié)合血氣分析動態(tài)調(diào)整；若沒有達到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加提高 FiO2，最高可調(diào)至 1.0；溫度設(shè)置范圍 31～37 ℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。② Ⅱ 型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設(shè)置 20～30 L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)；如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設(shè)置在 45～55 L/min 甚至更高，達到患者能耐受的最大流量；滴定 FiO2 維持 SpO2 在 88%～92%，結(jié)合血氣分析動態(tài)調(diào)整；溫度設(shè)置范圍 31～37 ℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。
（2）使用期間的觀察指標(biāo)：使用 HFNC 后應(yīng)監(jiān)測患者的生命體征，尤其是呼吸頻率和 SpO2。如果一段時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸頻率下降、SpO2 上升和 FIO2 降低，說明患者對 HFNC 反應(yīng)較好，可以繼續(xù)應(yīng)用；反之說明患者狀態(tài)惡化，需考慮提高氣體流量及 FIO2 并根據(jù)臨床情況決定是否更換為更高級的呼吸支持模式。
（3）患者好轉(zhuǎn)的撤離 HFNC 標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)后逐漸降低 HFNC 參數(shù)，如果達到以下標(biāo)準(zhǔn)即可考慮撤離 HFNC：吸氣流量≤30 L/min 且 FiO2<0.4。
三、不同 HFNC 裝置的使用及消毒方法
1、呼吸濕化治療儀 AIRVO2
1）機器性能
新西蘭費雪派克（圖 2），同類型可參照。國內(nèi)最先使用的呼吸濕化治療儀，使用浮標(biāo)式氧流量調(diào)節(jié)裝置，內(nèi)置氧濃度監(jiān)測裝置，通過調(diào)節(jié)氧氣流量滴定氧濃度（0.21~1.0），吸氧濃度超過 0.95 會出現(xiàn)高氧報警；具有成人和小兒兩種模式（兒童模式流速 2～25 L/min，成人模式流速 10～60 L/min）；溫度有 31、34、37 ℃ 三個檔位。
2）開機及參數(shù)設(shè)置
正確連接呼吸機管道后按按鈕開機，按壓菜單鍵進入?yún)?shù)設(shè)置界面，同時按壓上下鍵 3 s 進行參數(shù)調(diào)節(jié)。
3）消毒及感染控制
機器進氣口安裝的消毒過濾棉片有過濾細菌病毒的作用（細菌過濾效能 99.999999%，病毒過濾效能 99.999999%），可有效地防止使用過程中的交叉感染。HFNC 使用完畢后需將一次性使用的管道、濕化罐及鼻塞按照醫(yī)療廢物丟棄，機器表面使用 75% 乙醇或含氯消毒劑進行消毒滅菌，機器內(nèi)部使用自帶加熱消毒管道進行消毒（87℃，55 min），消毒完畢后使用清潔存儲罩密封后備用。
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