無創(chuàng)呼吸機的使用指南
發(fā)布時間：
2020-09-11 14:27
來源：
www.laminasescolares.com
無創(chuàng)正壓通氣是指不需建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），而是通過鼻面罩將呼吸機與患者相連接，由呼吸機提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式，主要適用于輕中度呼吸衰竭、無緊急插管指征、生命體征相對穩(wěn)定的病重患者，還常用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機，以及慢性呼吸衰竭的患者。
要想用好無創(chuàng)呼吸機，掌握其模式的選擇和參數(shù)的調(diào)節(jié)是非常重要的必備技能，也是不可或缺的基本功。
臨床上最常用且應(yīng)用最廣泛的經(jīng)典通氣模式是——S模式（自主呼吸模式）、T模式（時間控制模式）、S/T模式（自主呼吸/時間控制自動切換模式）、CPAP模式（持續(xù)氣道正壓通氣模式）。
S模式（自主呼吸模式）
S模式的特點：
1、觸發(fā)環(huán)節(jié)：自主觸發(fā)。觸發(fā)指的是引起呼吸機開始送氣的啟動因素。S模式下，呼吸機送氣的啟動因素是由患者的自主吸氣觸發(fā)，適用于有自主呼吸，且該呼吸能觸發(fā)呼吸機送氣的患者。也就是說，該模式禁用于無自主呼吸，或自主呼吸微弱不能觸發(fā)呼吸機送氣的患者。
2、送氣環(huán)節(jié)：在S模式下，呼吸機提供吸氣相氣道正壓（IPAP）、呼氣相氣道正壓（EPAP），而呼吸頻率和吸呼比是由患者自主控制。換句話說，S模式下，呼吸機參數(shù)中的IPAP、EPAP起作用，呼吸機上的呼吸頻率、吸氣時間或吸呼比均不起作用。
3、做功特點：呼吸機與患者的呼吸頻率保持完全同步，若患者的自主呼吸停止或呼吸微弱不能引起呼吸機送氣時，則呼吸機即停止工作。
4、切換環(huán)節(jié)：流量切換（也稱流速切換）。切換是吸氣結(jié)束轉(zhuǎn)換為呼氣的過程，而流量切換是指呼吸機以設(shè)置的壓力送氣時，一開始流量很高，隨之逐漸下降，當(dāng)流量降低至某一數(shù)值時，即由送氣狀態(tài)切換為呼氣，此為流量切換。
5、相當(dāng)于有創(chuàng)呼吸機的：PSV+PEEP。
T 模式（時間控制模式）
T模式的特點：
1、觸發(fā)環(huán)節(jié)：時間觸發(fā)。時間觸發(fā)也稱為強制觸發(fā)，是指呼吸機根據(jù)你設(shè)置的呼吸頻率，時間性的強制送氣。舉個例子，如果設(shè)置的呼吸頻率是20次/分，那么呼吸機每3秒就會送氣一次，無論此時患者是否需要吸氣，都會強制進行。因此，T模式適用于患者完全無自主呼吸或有自主呼吸但不足以觸發(fā)呼吸機送氣的患者；如果患者有較強的呼吸能力就容易因為出現(xiàn)不同步而發(fā)生人機對抗。
2、送氣環(huán)節(jié)：呼吸機在吸氣相，呼吸保持輸出按設(shè)置的IPAP壓力；在呼氣相，呼吸機保持輸出按設(shè)置的EPAP壓力?；颊叩暮粑耆珊粑鼨C按設(shè)定頻率以強制通氣，不與患者自主呼吸同步。
3、切換環(huán)節(jié)：時間切換。時間切換一般是通過吸氣時間來實現(xiàn)，一旦達到規(guī)定的吸氣時間即發(fā)生切換，由吸氣狀態(tài)轉(zhuǎn)為呼氣。
4、T模式需要設(shè)置的參數(shù)有：IPAP 、EPAP、Ti（吸氣時間）、f（呼吸頻率）。
5、相當(dāng)于有創(chuàng)呼吸機的：相當(dāng)于PCV+C。
6、適用于呼吸微弱或無自主呼吸，但無條件行有創(chuàng)通氣的患者，臨床上基本上不單獨應(yīng)用此模式，一般多用S/T模式。
S/T模式（自主呼吸/時間控制自動切換模式）
S/T模式的特點：
1、觸發(fā)環(huán)節(jié)：自主觸發(fā)或強制觸發(fā)。即患者在設(shè)定呼吸頻率周期內(nèi)能自主吸氣觸發(fā)呼吸機送氣時，即為 S 模式；不能觸發(fā)呼吸機送氣則由呼吸機強制通氣，即為T模式。也就是說，當(dāng)自主呼吸頻率大于呼吸機設(shè)置的頻率時，患者自主觸發(fā)呼吸機送氣，真正的呼吸頻率和患者有關(guān)，此時呼吸機設(shè)置的頻率和吸氣時間不起作用；當(dāng)自主呼吸頻率小于呼吸機設(shè)置的頻率時，由呼吸機強制觸發(fā)而送氣。
2、送氣環(huán)節(jié)：無論是進入S模式還是T模式，呼吸機均按設(shè)置的壓力提供吸氣相氣道正壓、呼氣相氣道正壓。不一樣的是，進入S模式時，呼吸頻率、吸氣時間和吸呼比均由患者自主控制，與呼吸機設(shè)置的呼吸頻率、吸氣時間或吸呼比均無關(guān)；當(dāng)進入T模式時，呼吸頻率是由呼吸機按設(shè)置的頻率以強制通氣，即呼吸機設(shè)置的呼吸頻率、吸氣時間或吸呼比均起作用。
3、切換環(huán)節(jié)：在S模式下，為流速切換，在T模式下，為時間切換。
4、S/T模式的優(yōu)勢在于允許自主呼吸觸發(fā)，有后備呼吸頻率，保障了最低通氣保證，可增加潮氣量。
5、相當(dāng)于有創(chuàng)呼吸機的：PSV+PEEP/PCV-C 。
6、臨床上應(yīng)用最廣泛的模式，適用于自主呼吸相對穩(wěn)定，但同時潛在可能出現(xiàn)呼吸停止或呼吸無力的患者。
CPAP模式（持續(xù)氣道正壓通氣模式）
CPAP模式的特點：
1、呼吸機工作過程中無觸發(fā)、無切換環(huán)節(jié)，呼吸過程中由患者自由呼吸，舒適度好。
2、呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力（即CPAP=IPAP=EPAP），幫助患者降低氣道阻力、維持上氣道開放狀態(tài)等。
3、常用壓力設(shè)置一般先用4～5 cmH?O水平，5～20分鐘內(nèi)逐步增加至合適的治療水平。
4、患者需有較強的自主呼吸，全部的呼吸功由患者完成。
5、適用于 I 型呼吸衰竭、肺水腫、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。
6、缺點是潮氣量不精確，基本上不額外提供通氣量輔助。
無創(chuàng)呼吸機的常用參數(shù)和調(diào)節(jié)
無創(chuàng)呼吸機常用的參數(shù)有：吸氣相氣道正壓（IPAP）、呼氣相氣道正壓（EPAP）、壓力上升時間（Rise Time）、吸氣時間（Ti）、后備呼吸頻率（f，亦稱BPM、RR）、氧濃度（FiO?），另有壓力延遲上升時間，但不常用。
吸氣相氣道正壓（IPAP）
吸氣相氣道正壓（IPAP）：代表呼吸機在患者的吸氣相時輸出的壓力，是指患者吸氣觸發(fā)或呼吸機觸發(fā)后輸送的高壓相壓力。其作用是IPAP值設(shè)置越高，表示呼吸機輸出的支持越大，呼吸機幫助完成的呼吸功越高，患者需要自主完成的呼吸功減少；利于提高通氣量水平，降低二氧化碳分壓，尤其是壓力支持（PS）值越高（PS=IPAP-EPAP），對患者的支持越大，潮氣量越高，幫助提高氧分壓以及降低二氧化碳分壓。
IPAP調(diào)節(jié)原則：為了獲得更好的人機協(xié)調(diào)性，初始設(shè)置通常為IPAP 8～12 cmH?O（CPAP模式，可從4 cmH?O開始），2～6 min 增加 1 次，每次增加至2～4 cmH?O，經(jīng)過5～20分鐘逐步增加至合適水平（患者最高耐受值后下降2 cmH?O）；IPAP常用范圍10～25 cmH?O，最大值不宜超過25 cmH?O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣或其他副作用；若增加EPAP，則需同步增加IPAP，以保持通氣壓力的穩(wěn)定。
總之，要把握“從低到高、逐步調(diào)節(jié)，患者耐受”的原則。
呼氣相氣道正壓（EPAP）
呼氣相氣道正壓（EPAP）：是指切換進入呼氣狀態(tài)后，呼吸機在呼氣相維持輸送的低相壓力，相當(dāng)于有創(chuàng)呼吸機PEEP。其作用是可增加功能殘氣量、擴張陷閉肺泡、改善V/Q失調(diào)，增加氧合的作用，對抗PEEPi、降低呼吸功；更高的EPAP壓力可使呼氣口產(chǎn)生更多的流量，有助于排出回路中的二氧化碳，進而防止重復(fù)吸入的潛在危險。
EPAP的調(diào)節(jié)原則：一般從4 cmH?O開始調(diào)起，常用范圍為：4～8 cmH?O，I型呼吸衰竭時可適當(dāng)上調(diào)，可達4～12 cmH?O。一般EPAP達4 cmH?O即可有效清除面罩和管路中的二氧化碳。EPAP越高，呼氣相時對面罩和管路中的二氧化碳清除越干凈，重復(fù)呼吸越少。
雙水平無創(chuàng)呼吸機的正壓支持（PS）
雙水平無創(chuàng)呼吸機的正壓支持（PS）：此值在無創(chuàng)呼吸機上不是直接設(shè)置，而是為吸氣壓（IPAP）和呼氣壓（EPAP）之差（即PS=IPAP-EPAP）。PS值越大，潮氣量越大，反之亦然，這是影響潮氣量的最主要因素。PS值影響潮氣量，EPAP主要影響氧合。如果是不同壓力的雙水平模式，一般要求PS值要≥5 cmH?O，如果是為更好改善二氧化碳潴留，一般建議PS≥10 cmH?O為佳。
呼吸頻率（RR、BPM、f）
呼吸頻率（RR、BPM、f）：在T模式下，呼吸機設(shè)定的呼吸頻率就是患者的實際呼吸頻率，一般設(shè)置為12～20次/分。在S/T模式下，設(shè)定的呼吸頻率為后備頻率，一般設(shè)置10～20次/分，也就是說，如果設(shè)置的呼吸周期內(nèi)，患者有呼吸，則此設(shè)置值不起作用（或稱為后備作用），如果設(shè)置的呼吸周期內(nèi)，患者無呼吸或呼吸不能觸發(fā)呼吸送氣，則此設(shè)置值起作用。呼吸頻率設(shè)置過低無法保證最低通氣需求，設(shè)置過高可能會干預(yù)患者自主呼吸。
吸氣時間（Ti）
吸氣時間（Ti）：呼吸機設(shè)置的Ti是在T模式時控制患者的吸氣時間，在S模式時不起作用，而是由患者的自主吸氣時間決定。呼吸機的吸氣時間一般設(shè)置0.8～1.2秒，特殊情況下，根據(jù)病情需要而相應(yīng)調(diào)整。也就是說，具體要看病情和上呼吸機的目的，如果是為了降二氧化碳，設(shè)置的吸氣時間就要短一點，如果是為了改善缺氧，那么就要設(shè)置長一點。吸氣時間越長，壓力平臺維持時間也越長，充氣時間越長，潮氣量也就越大，這是影響潮氣量（通氣量）大小的第二重要因素。
壓力上升時間（Rise Time）
壓力上升時間（Rise Time）：是指觸發(fā)吸氣后壓力達到目標(biāo)壓力（即IPAP）的速度，其目的是提高舒適度、減少呼吸做功。壓力上升時間一般設(shè)置2～3檔（或0.05～0.3 s），上升太快，患者會感覺氣流大；上升太慢，會增加患者吸氣做功。
壓力延遲上升時間：與“壓力上升時間”不同，“壓力延遲上升時間”是通過逐漸增加設(shè)置間隔期間從輔助治療到設(shè)置壓力的吸氣和呼氣壓力（IPAP和EPAP/CPAP）有助于患者適應(yīng)通氣。一般設(shè)置5～30分鐘，呼吸機逐漸增加至目標(biāo)壓力，有助于降低患者初始帶機時的恐懼及不耐受狀況，但不適合在嚴(yán)重呼吸困難或搶救患者時應(yīng)用。
吸氧濃度（FiO?）
吸氧濃度（FiO?）：對于內(nèi)置供氧模塊的無創(chuàng)呼吸機，吸氧濃度可精確調(diào)控，可直接進行調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)范圍21%～100%，根據(jù)能維持氧飽和度＞90%的最低氧濃度，一般要求給氧濃度＜50%，以防發(fā)生氧中毒（其實更主要的是結(jié)合氧分壓情況）；對于沒有內(nèi)置供氧模塊的無創(chuàng)呼吸機，則需要將低壓氧氣（如制氧機、氧氣瓶）外接在面罩、呼吸機管路或呼吸機送氣出口，而此時實際的吸氧濃度則難以估算，以能維持氧飽和度＞90%的最低氧流量，一般要求氧流量不小于5 L/min，以利于氧氣更順利進入管路中。不同的連接方式供氧、氧流量大小、患者的呼吸形式等均會影響實際FiO?。
無論是哪種呼吸機，臨床應(yīng)用時都推薦依據(jù)脈搏血氧飽和度和動脈血氣分析來進行調(diào)節(jié)。另外，還需要注意的是，慢阻肺合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭的患者，不建議將氧濃度調(diào)的太大，一般控制氧飽和度在88％～92％，氧分壓在60～80 mmHg為佳，如果擔(dān)心，可以偏高點，但強烈不建議將氧飽和度長時間控制在98％～100％，氧分壓大于100 mmHg，這是很多人在應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機時常常忽略的細節(jié)。
無創(chuàng)呼吸機治療起始及過程中的療效評估
一般要求治療后1～2小時時進行評價效果，改善的依據(jù)主要參考臨床表現(xiàn)和血氣分析標(biāo)準(zhǔn)：
臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌肉動用減輕、反常呼吸消失、血氧飽和度增加、心率改善。
血氣分析標(biāo)準(zhǔn)：重點主要看PH、PCO?、PO?是否改善。
無創(chuàng)呼吸機的治療時間：
在無創(chuàng)呼吸治療初始24小時內(nèi)，應(yīng)用累計時間一般在4～20小時，之后的根據(jù)病情需要而定。慢阻肺急性加重期患者，可間斷性進行，每次治療時間應(yīng)在3～6小時，每天1～3次。
二氧化碳分壓較平時明顯潴留者，建議積極做好夜間無創(chuàng)呼吸機治療，切勿只白天做，而夜間不做，此類患者夜間做，對改善二氧化碳潴留的意義更大，但夜間同樣也不能放松觀察。
低氧性呼吸衰竭或急性肺損傷（ALI）者，建議予持續(xù)治療。無創(chuàng)呼吸機得治療療程：急性呼吸衰竭者一般3～7天，慢性呼吸衰竭者每天大于4小時，2個月后評估療效，如改善者，可長期應(yīng)用。
無創(chuàng)呼吸機的撤離：
大家都知道，有創(chuàng)呼吸機需要有撤機過程，而很多人卻忽略了無創(chuàng)呼吸機其實也需要有撤機過程。
患者在呼吸衰竭改善、臨床癥狀和病情穩(wěn)定后，可考慮撤機。
撤機的方法：
①逐漸降低壓力支持水平；
②逐漸減少無創(chuàng)呼吸機治療時間（對于有二氧化碳潴留者，先減少晝間通氣時間，再減少夜間通氣時間）；
③聯(lián)合以上兩種方法。
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