無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用指南
發(fā)布時(shí)間：
2020-09-11 14:27
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無(wú)創(chuàng)正壓通氣是指不需建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），而是通過(guò)鼻面罩將呼吸機(jī)與患者相連接，由呼吸機(jī)提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式，主要適用于輕中度呼吸衰竭、無(wú)緊急插管指征、生命體征相對(duì)穩(wěn)定的病重患者，還常用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機(jī)，以及慢性呼吸衰竭的患者。
要想用好無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，掌握其模式的選擇和參數(shù)的調(diào)節(jié)是非常重要的必備技能，也是不可或缺的基本功。
臨床上最常用且應(yīng)用最廣泛的經(jīng)典通氣模式是——S模式（自主呼吸模式）、T模式（時(shí)間控制模式）、S/T模式（自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式）、CPAP模式（持續(xù)氣道正壓通氣模式）。
S模式（自主呼吸模式）
S模式的特點(diǎn)：
1、觸發(fā)環(huán)節(jié)：自主觸發(fā)。觸發(fā)指的是引起呼吸機(jī)開始送氣的啟動(dòng)因素。S模式下，呼吸機(jī)送氣的啟動(dòng)因素是由患者的自主吸氣觸發(fā)，適用于有自主呼吸，且該呼吸能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣的患者。也就是說(shuō)，該模式禁用于無(wú)自主呼吸，或自主呼吸微弱不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣的患者。
2、送氣環(huán)節(jié)：在S模式下，呼吸機(jī)提供吸氣相氣道正壓（IPAP）、呼氣相氣道正壓（EPAP），而呼吸頻率和吸呼比是由患者自主控制。換句話說(shuō)，S模式下，呼吸機(jī)參數(shù)中的IPAP、EPAP起作用，呼吸機(jī)上的呼吸頻率、吸氣時(shí)間或吸呼比均不起作用。
3、做功特點(diǎn)：呼吸機(jī)與患者的呼吸頻率保持完全同步，若患者的自主呼吸停止或呼吸微弱不能引起呼吸機(jī)送氣時(shí)，則呼吸機(jī)即停止工作。
4、切換環(huán)節(jié)：流量切換（也稱流速切換）。切換是吸氣結(jié)束轉(zhuǎn)換為呼氣的過(guò)程，而流量切換是指呼吸機(jī)以設(shè)置的壓力送氣時(shí)，一開始流量很高，隨之逐漸下降，當(dāng)流量降低至某一數(shù)值時(shí)，即由送氣狀態(tài)切換為呼氣，此為流量切換。
5、相當(dāng)于有創(chuàng)呼吸機(jī)的：PSV+PEEP。
T 模式（時(shí)間控制模式）
T模式的特點(diǎn)：
1、觸發(fā)環(huán)節(jié)：時(shí)間觸發(fā)。時(shí)間觸發(fā)也稱為強(qiáng)制觸發(fā)，是指呼吸機(jī)根據(jù)你設(shè)置的呼吸頻率，時(shí)間性的強(qiáng)制送氣。舉個(gè)例子，如果設(shè)置的呼吸頻率是20次/分，那么呼吸機(jī)每3秒就會(huì)送氣一次，無(wú)論此時(shí)患者是否需要吸氣，都會(huì)強(qiáng)制進(jìn)行。因此，T模式適用于患者完全無(wú)自主呼吸或有自主呼吸但不足以觸發(fā)呼吸機(jī)送氣的患者；如果患者有較強(qiáng)的呼吸能力就容易因?yàn)槌霈F(xiàn)不同步而發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。
2、送氣環(huán)節(jié)：呼吸機(jī)在吸氣相，呼吸保持輸出按設(shè)置的IPAP壓力；在呼氣相，呼吸機(jī)保持輸出按設(shè)置的EPAP壓力?；颊叩暮粑耆珊粑鼨C(jī)按設(shè)定頻率以強(qiáng)制通氣，不與患者自主呼吸同步。
3、切換環(huán)節(jié)：時(shí)間切換。時(shí)間切換一般是通過(guò)吸氣時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)，一旦達(dá)到規(guī)定的吸氣時(shí)間即發(fā)生切換，由吸氣狀態(tài)轉(zhuǎn)為呼氣。
4、T模式需要設(shè)置的參數(shù)有：IPAP 、EPAP、Ti（吸氣時(shí)間）、f（呼吸頻率）。
5、相當(dāng)于有創(chuàng)呼吸機(jī)的：相當(dāng)于PCV+C。
6、適用于呼吸微弱或無(wú)自主呼吸，但無(wú)條件行有創(chuàng)通氣的患者，臨床上基本上不單獨(dú)應(yīng)用此模式，一般多用S/T模式。
S/T模式（自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式）
S/T模式的特點(diǎn)：
1、觸發(fā)環(huán)節(jié)：自主觸發(fā)或強(qiáng)制觸發(fā)。即患者在設(shè)定呼吸頻率周期內(nèi)能自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，即為 S 模式；不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣則由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣，即為T模式。也就是說(shuō)，當(dāng)自主呼吸頻率大于呼吸機(jī)設(shè)置的頻率時(shí)，患者自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，真正的呼吸頻率和患者有關(guān)，此時(shí)呼吸機(jī)設(shè)置的頻率和吸氣時(shí)間不起作用；當(dāng)自主呼吸頻率小于呼吸機(jī)設(shè)置的頻率時(shí)，由呼吸機(jī)強(qiáng)制觸發(fā)而送氣。
2、送氣環(huán)節(jié)：無(wú)論是進(jìn)入S模式還是T模式，呼吸機(jī)均按設(shè)置的壓力提供吸氣相氣道正壓、呼氣相氣道正壓。不一樣的是，進(jìn)入S模式時(shí)，呼吸頻率、吸氣時(shí)間和吸呼比均由患者自主控制，與呼吸機(jī)設(shè)置的呼吸頻率、吸氣時(shí)間或吸呼比均無(wú)關(guān)；當(dāng)進(jìn)入T模式時(shí)，呼吸頻率是由呼吸機(jī)按設(shè)置的頻率以強(qiáng)制通氣，即呼吸機(jī)設(shè)置的呼吸頻率、吸氣時(shí)間或吸呼比均起作用。
3、切換環(huán)節(jié)：在S模式下，為流速切換，在T模式下，為時(shí)間切換。
4、S/T模式的優(yōu)勢(shì)在于允許自主呼吸觸發(fā)，有后備呼吸頻率，保障了最低通氣保證，可增加潮氣量。
5、相當(dāng)于有創(chuàng)呼吸機(jī)的：PSV+PEEP/PCV-C 。
6、臨床上應(yīng)用最廣泛的模式，適用于自主呼吸相對(duì)穩(wěn)定，但同時(shí)潛在可能出現(xiàn)呼吸停止或呼吸無(wú)力的患者。
CPAP模式（持續(xù)氣道正壓通氣模式）
CPAP模式的特點(diǎn)：
1、呼吸機(jī)工作過(guò)程中無(wú)觸發(fā)、無(wú)切換環(huán)節(jié)，呼吸過(guò)程中由患者自由呼吸，舒適度好。
2、呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同的壓力（即CPAP=IPAP=EPAP），幫助患者降低氣道阻力、維持上氣道開放狀態(tài)等。
3、常用壓力設(shè)置一般先用4～5 cmH?O水平，5～20分鐘內(nèi)逐步增加至合適的治療水平。
4、患者需有較強(qiáng)的自主呼吸，全部的呼吸功由患者完成。
5、適用于 I 型呼吸衰竭、肺水腫、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。
6、缺點(diǎn)是潮氣量不精確，基本上不額外提供通氣量輔助。
無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的常用參數(shù)和調(diào)節(jié)
無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)常用的參數(shù)有：吸氣相氣道正壓（IPAP）、呼氣相氣道正壓（EPAP）、壓力上升時(shí)間（Rise Time）、吸氣時(shí)間（Ti）、后備呼吸頻率（f，亦稱BPM、RR）、氧濃度（FiO?），另有壓力延遲上升時(shí)間，但不常用。
吸氣相氣道正壓（IPAP）
吸氣相氣道正壓（IPAP）：代表呼吸機(jī)在患者的吸氣相時(shí)輸出的壓力，是指患者吸氣觸發(fā)或呼吸機(jī)觸發(fā)后輸送的高壓相壓力。其作用是IPAP值設(shè)置越高，表示呼吸機(jī)輸出的支持越大，呼吸機(jī)幫助完成的呼吸功越高，患者需要自主完成的呼吸功減少；利于提高通氣量水平，降低二氧化碳分壓，尤其是壓力支持（PS）值越高（PS=IPAP-EPAP），對(duì)患者的支持越大，潮氣量越高，幫助提高氧分壓以及降低二氧化碳分壓。
IPAP調(diào)節(jié)原則：為了獲得更好的人機(jī)協(xié)調(diào)性，初始設(shè)置通常為IPAP 8～12 cmH?O（CPAP模式，可從4 cmH?O開始），2～6 min 增加 1 次，每次增加至2～4 cmH?O，經(jīng)過(guò)5～20分鐘逐步增加至合適水平（患者最高耐受值后下降2 cmH?O）；IPAP常用范圍10～25 cmH?O，最大值不宜超過(guò)25 cmH?O，以免超過(guò)食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣或其他副作用；若增加EPAP，則需同步增加IPAP，以保持通氣壓力的穩(wěn)定。
總之，要把握“從低到高、逐步調(diào)節(jié)，患者耐受”的原則。
呼氣相氣道正壓（EPAP）
呼氣相氣道正壓（EPAP）：是指切換進(jìn)入呼氣狀態(tài)后，呼吸機(jī)在呼氣相維持輸送的低相壓力，相當(dāng)于有創(chuàng)呼吸機(jī)PEEP。其作用是可增加功能殘氣量、擴(kuò)張陷閉肺泡、改善V/Q失調(diào)，增加氧合的作用，對(duì)抗PEEPi、降低呼吸功；更高的EPAP壓力可使呼氣口產(chǎn)生更多的流量，有助于排出回路中的二氧化碳，進(jìn)而防止重復(fù)吸入的潛在危險(xiǎn)。
EPAP的調(diào)節(jié)原則：一般從4 cmH?O開始調(diào)起，常用范圍為：4～8 cmH?O，I型呼吸衰竭時(shí)可適當(dāng)上調(diào)，可達(dá)4～12 cmH?O。一般EPAP達(dá)4 cmH?O即可有效清除面罩和管路中的二氧化碳。EPAP越高，呼氣相時(shí)對(duì)面罩和管路中的二氧化碳清除越干凈，重復(fù)呼吸越少。
雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的正壓支持（PS）
雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的正壓支持（PS）：此值在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)上不是直接設(shè)置，而是為吸氣壓（IPAP）和呼氣壓（EPAP）之差（即PS=IPAP-EPAP）。PS值越大，潮氣量越大，反之亦然，這是影響潮氣量的最主要因素。PS值影響潮氣量，EPAP主要影響氧合。如果是不同壓力的雙水平模式，一般要求PS值要≥5 cmH?O，如果是為更好改善二氧化碳潴留，一般建議PS≥10 cmH?O為佳。
呼吸頻率（RR、BPM、f）
呼吸頻率（RR、BPM、f）：在T模式下，呼吸機(jī)設(shè)定的呼吸頻率就是患者的實(shí)際呼吸頻率，一般設(shè)置為12～20次/分。在S/T模式下，設(shè)定的呼吸頻率為后備頻率，一般設(shè)置10～20次/分，也就是說(shuō)，如果設(shè)置的呼吸周期內(nèi)，患者有呼吸，則此設(shè)置值不起作用（或稱為后備作用），如果設(shè)置的呼吸周期內(nèi)，患者無(wú)呼吸或呼吸不能觸發(fā)呼吸送氣，則此設(shè)置值起作用。呼吸頻率設(shè)置過(guò)低無(wú)法保證最低通氣需求，設(shè)置過(guò)高可能會(huì)干預(yù)患者自主呼吸。
吸氣時(shí)間（Ti）
吸氣時(shí)間（Ti）：呼吸機(jī)設(shè)置的Ti是在T模式時(shí)控制患者的吸氣時(shí)間，在S模式時(shí)不起作用，而是由患者的自主吸氣時(shí)間決定。呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間一般設(shè)置0.8～1.2秒，特殊情況下，根據(jù)病情需要而相應(yīng)調(diào)整。也就是說(shuō)，具體要看病情和上呼吸機(jī)的目的，如果是為了降二氧化碳，設(shè)置的吸氣時(shí)間就要短一點(diǎn)，如果是為了改善缺氧，那么就要設(shè)置長(zhǎng)一點(diǎn)。吸氣時(shí)間越長(zhǎng)，壓力平臺(tái)維持時(shí)間也越長(zhǎng)，充氣時(shí)間越長(zhǎng)，潮氣量也就越大，這是影響潮氣量（通氣量）大小的第二重要因素。
壓力上升時(shí)間（Rise Time）
壓力上升時(shí)間（Rise Time）：是指觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力（即IPAP）的速度，其目的是提高舒適度、減少呼吸做功。壓力上升時(shí)間一般設(shè)置2～3檔（或0.05～0.3 s），上升太快，患者會(huì)感覺氣流大；上升太慢，會(huì)增加患者吸氣做功。
壓力延遲上升時(shí)間：與“壓力上升時(shí)間”不同，“壓力延遲上升時(shí)間”是通過(guò)逐漸增加設(shè)置間隔期間從輔助治療到設(shè)置壓力的吸氣和呼氣壓力（IPAP和EPAP/CPAP）有助于患者適應(yīng)通氣。一般設(shè)置5～30分鐘，呼吸機(jī)逐漸增加至目標(biāo)壓力，有助于降低患者初始帶機(jī)時(shí)的恐懼及不耐受狀況，但不適合在嚴(yán)重呼吸困難或搶救患者時(shí)應(yīng)用。
吸氧濃度（FiO?）
吸氧濃度（FiO?）：對(duì)于內(nèi)置供氧模塊的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，吸氧濃度可精確調(diào)控，可直接進(jìn)行調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)范圍21%～100%，根據(jù)能維持氧飽和度＞90%的最低氧濃度，一般要求給氧濃度＜50%，以防發(fā)生氧中毒（其實(shí)更主要的是結(jié)合氧分壓情況）；對(duì)于沒有內(nèi)置供氧模塊的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，則需要將低壓氧氣（如制氧機(jī)、氧氣瓶）外接在面罩、呼吸機(jī)管路或呼吸機(jī)送氣出口，而此時(shí)實(shí)際的吸氧濃度則難以估算，以能維持氧飽和度＞90%的最低氧流量，一般要求氧流量不小于5 L/min，以利于氧氣更順利進(jìn)入管路中。不同的連接方式供氧、氧流量大小、患者的呼吸形式等均會(huì)影響實(shí)際FiO?。
無(wú)論是哪種呼吸機(jī)，臨床應(yīng)用時(shí)都推薦依據(jù)脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鰜?lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)。另外，還需要注意的是，慢阻肺合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭的患者，不建議將氧濃度調(diào)的太大，一般控制氧飽和度在88％～92％，氧分壓在60～80 mmHg為佳，如果擔(dān)心，可以偏高點(diǎn)，但強(qiáng)烈不建議將氧飽和度長(zhǎng)時(shí)間控制在98％～100％，氧分壓大于100 mmHg，這是很多人在應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)常常忽略的細(xì)節(jié)。
無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療起始及過(guò)程中的療效評(píng)估
一般要求治療后1～2小時(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)效果，改善的依據(jù)主要參考臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鰳?biāo)準(zhǔn)：
臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕、反常呼吸消失、血氧飽和度增加、心率改善。
血?dú)夥治鰳?biāo)準(zhǔn)：重點(diǎn)主要看PH、PCO?、PO?是否改善。
無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的治療時(shí)間：
在無(wú)創(chuàng)呼吸治療初始24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)用累計(jì)時(shí)間一般在4～20小時(shí)，之后的根據(jù)病情需要而定。慢阻肺急性加重期患者，可間斷性進(jìn)行，每次治療時(shí)間應(yīng)在3～6小時(shí)，每天1～3次。
二氧化碳分壓較平時(shí)明顯潴留者，建議積極做好夜間無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，切勿只白天做，而夜間不做，此類患者夜間做，對(duì)改善二氧化碳潴留的意義更大，但夜間同樣也不能放松觀察。
低氧性呼吸衰竭或急性肺損傷（ALI）者，建議予持續(xù)治療。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)得治療療程：急性呼吸衰竭者一般3～7天，慢性呼吸衰竭者每天大于4小時(shí)，2個(gè)月后評(píng)估療效，如改善者，可長(zhǎng)期應(yīng)用。
無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離：
大家都知道，有創(chuàng)呼吸機(jī)需要有撤機(jī)過(guò)程，而很多人卻忽略了無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)其實(shí)也需要有撤機(jī)過(guò)程。
患者在呼吸衰竭改善、臨床癥狀和病情穩(wěn)定后，可考慮撤機(jī)。
撤機(jī)的方法：
①逐漸降低壓力支持水平；
②逐漸減少無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)間（對(duì)于有二氧化碳潴留者，先減少晝間通氣時(shí)間，再減少夜間通氣時(shí)間）；
③聯(lián)合以上兩種方法。
呼吸機(jī),呼吸,患者,模式,吸氣,設(shè)置,時(shí)間,壓力,頻率
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