呼吸機(jī)的使用技能技巧
發(fā)布時間：
2020-10-15 09:05
來源：
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呼吸機(jī)為臨床常用的急救設(shè)備，可應(yīng)用于對患者生命的支持及維護(hù)，有助于促進(jìn)患者病情的緩解，且能在一定程度上提高其生命質(zhì)量。呼吸機(jī)屬于一種能夠控制、改變或代替人機(jī)體生理性呼吸的一種裝置，不僅能促進(jìn)患者呼吸功能的改善，同時還能起到增加肺通氣總量、降低呼吸機(jī)做功消耗及緩解心臟儲備的作用。
現(xiàn)階段，呼吸機(jī)屬于是一種比較基礎(chǔ)的生命支持技術(shù)，在維持患者生理性呼吸方面上具有顯著作用，也是一種能夠起到預(yù)防和治療呼吸衰竭，減少并發(fā)癥，挽救及延長病人生命的至關(guān)重要的醫(yī)療設(shè)備。
在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中，它作為一項(xiàng)能人工替代自主通氣功能的有效手段，已普遍用于各種原因所致的呼吸衰竭、大手術(shù)期間的麻醉呼吸管理、呼吸支持治療和急救復(fù)蘇中，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)占有十分重要的位置。
一、呼吸機(jī)機(jī)械通氣的作用
1、維持適當(dāng)?shù)耐饬?，便肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。
2、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。
3、減少呼吸肌的作功。
4、肺內(nèi)霧化吸入治療。
5、預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。于浮動胸壁患者可以起到內(nèi)支撐作用。
二、呼吸機(jī)治療的相對禁忌證
1、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭
2、伴有肺大泡的呼吸衰竭
3、張力性氣胸病人
4、心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭
三、呼吸機(jī)治療適應(yīng)征
1、呼吸頻率>30-35次/分，或<5-10次/分
2、鼻導(dǎo)管鼻塞或面罩吸氧血?dú)夥治觯篜O<60mmHg或PCO>55mmHg
3、COPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg
四、呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式
1、間歇正壓通氣（IPPV）：也稱機(jī)械控制通氣，用此方式時，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均按照預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。
2、同步間歇指令通氣（SIMV）：是指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按照事先設(shè)置的呼吸參數(shù)給予病人指令性呼吸。
五、SIMV的優(yōu)點(diǎn)
1、可保證病人的有效通氣。
2、臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SIMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段。
3、在缺乏血?dú)獗O(jiān)測的情況下，當(dāng)PaO2，過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機(jī)會。
4、持續(xù)氣道正壓(CPAP)：病人通過按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進(jìn)行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動較小。此模式患者自覺舒適，但對會對循環(huán)系統(tǒng)有所影響
5、壓力支持通氣(PSV) ：是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣深度和吸入氣量。
患者完全自己所需控制F、I：E：VT則由患者和呼吸機(jī)所給的PASB共同決定。
患者自覺舒適，可以克服管道帶來的阻力。
六、使用呼吸機(jī)的基本步驟
1、確定是否有機(jī)械通氣的指征。
2、判斷是否有機(jī)械通氣的相對禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。
3、確定控制呼吸或輔助呼吸
4、確定機(jī)械通氣方式(IPPV、SIMV、PSV、PEEP、CPAP)
5、確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV)，一般為8-12ml/kg。
6、確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV所需的頻率(f)、潮氣量(TV)和吸氣氣時間(IT)。
7、確定FiO2：結(jié)合呼氣末正壓調(diào)整吸氧濃度從而達(dá)到目標(biāo)血氧飽和度(>88-90%).
8、確定PEEP：當(dāng)高濃度吸氧下，PaO2仍小于60mmHp。應(yīng)加用PEEP，并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。
9、確定報(bào)警限和氣道安全閥，不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，氣道壓安全閥或壓力限制般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cm H2O。
10、調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34--36攝氏度
11、調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整，一般為-2~-4cm H2O或0.1L/S。
七、呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定
1、呼吸機(jī)的潮氣量的設(shè)置
成人潮氣量一般為5~15ml/kg，8~12ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。
氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35~40cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8~12ml/kg。
2、呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率的設(shè)置
對于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到8~20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)置較高限制機(jī)械性通氣功頻率20次/分或更高，機(jī)械通氣15~30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動脈血氧壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一步調(diào)整機(jī)械通氣頻率。
另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。
3、呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置
機(jī)械通氣時，呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對患者血流動力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)自主呼吸水平等因素。
① 存在自主呼吸的病人呼吸機(jī)輔助呼吸時，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8~1.2秒，吸呼比為1：1.5~1：2。
② 對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。
③ 吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。
4、呼吸機(jī)吸入氧濃度的設(shè)置
機(jī)械通氣時，呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學(xué)狀態(tài)。由于吸入高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50%~60%。
但是，在吸入氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸入氧濃度，使動脈氧飽和度>88%~90%。
患者行呼吸機(jī)輔助呼吸后，一般要求在上機(jī)半小時，行血?dú)夥治?，根?jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以后每2小時重復(fù)檢查，防止并發(fā)通氣過度或通氣不足。一般患者在吸氧濃度0.4以下，而血氧分壓在60mmHg時，允許24小時行一次血?dú)夥治觯瑫r應(yīng)標(biāo)注患者抽血時的體溫及氧濃度。
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