在嚴重疾病中，機械通氣是必不可少的醫(yī)療干預措施。但是，該干預措施會帶來嚴重的，可能是可預防的并發(fā)癥的風險。其中包括呼吸機相關性肺炎（VAP），膿毒癥，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），肺不張和肺水腫。呼吸機相關并發(fā)癥通常會增加發(fā)病率和死亡率。它們還可能延長機械通氣的時間，以及在醫(yī)院或重癥監(jiān)護室（ICU）的住院時間，從而增加了醫(yī)療費用。安全，有效的治療和預防策略通常需要多學科的合作，并且對于緩解呼吸機相關事件（VAE）的不良后果至關重要。

美國疾病控制中心（CDC）在2013年發(fā)布了有關呼吸機相關事件（VAE）的更新指南。這樣做的理由是為了提高先前（2005）監(jiān)測參數對呼吸機相關并發(fā)癥的客觀性。該指南僅用于監(jiān)測目的，不用于臨床診斷和管理。

CDC指南（2013）的優(yōu)點包括參數的更大客觀性；易于計算；使用監(jiān)測參數作為機械通氣患者醫(yī)療質量指標的能力；參數與死亡率密切相關，并且在緩解VAE方面具有更大的跨學科合作潛力。這些基于指南的發(fā)現。但是，該指南的局限性包括以下事實：某些VAE可能反映了危重疾病的自然病史，而不是可預防的呼吸機誘發(fā)的并發(fā)癥；VAE監(jiān)測標準對VAP的陽性預測價值低，并且可能遺漏VAP病例。另外，CDC（2013）將VAE分為（I）呼吸機相關疾?。╒AC），（II）感染相關的呼吸機相關并發(fā)癥（IVAC）和（III）可能的呼吸機相關性肺炎（PVAP）或可能的呼吸機-相關性肺炎VAP。

1、呼吸機相關疾病（VAC）

VAC是指在機械通氣的病人中，持續(xù)至少2天的需氧量的增加。第1天，在VAE的情況下，是插管和開始機械通氣的日子。持續(xù)的、增加的需氧量構成每日最低基線呼氣末正壓（PEEP）的增加，等于或大于3cm H2O，或每日最小吸入氧分數（FiO2）的增加等于或大于20點，持續(xù)至少2天。VAC的定義僅限于那些機械通氣至少2天的患者，并且在增加需氧量之前顯示出已有的、穩(wěn)定的或改善的氧合參數。預先存在的改善或穩(wěn)定性是指在機械通氣機上，兩天或兩天以上的穩(wěn)定或降低的FiO2或PEEP?；€FiO2和PEEP將被定義為在改善或穩(wěn)定期間測得的每日最小FiO2和PEEP。

2、感染相關的呼吸機相關并發(fā)癥（IVAC）

IVAC表示VAC患者的感染臨床癥狀。但是，對于評估IVAC，機械通氣的最短持續(xù)時間為三天，并且患者必須在評估VAC的前兩天或兩天內顯示出感染的跡象。對IVAC的評估表明感染是VAC的原因。評估IVAC的強制性臨床體征為低度發(fā)熱（> 38°C）或體溫過低（溫度<36°C）；白細胞增多癥（> 12000個細胞/ mm3）或白細胞減少癥（小于或等于4000個細胞/ mm3），并且必須已經開始使用一種抗微生物劑并持續(xù)4天以上。

3、可能的呼吸機相關性肺炎（PVAP）和可能的呼吸機相關性肺炎

對VAC和IVAC的評估應引起對VAP的懷疑。PVAP和可能的VAP分別由IVAC的存在以及感染的實驗室或微生物學證據定義。評估PVAP的標準包括在痰液顯微鏡下存在大于或等于25個中性粒細胞且小于或等于10個鱗狀上皮細胞，或在氣管，支氣管標本上進行陽性定性，半定量或定量培養(yǎng)或肺。基于氣管內抽吸的陽性培養(yǎng)物（大于或等于功效5的10次方5，菌落形成單位[CFU] /mL）或支氣管肺泡灌洗液[BAL]的陽性培養(yǎng)物（大于或等于10％）來評估可能的VAP 10乘以4的功效，CFU / mL）或從受保護的毛刷采樣中得到陽性培養(yǎng)物（大于或等于10乘以3的CFU/ mL的功效）。軍團菌，表現為呼吸道分泌物。

4、流行病學

2013年，在三級學術中心進行的一項回顧性隊列研究中，在20 356名機械通氣患者中，有VAC的患者為5.6％（n = 1141），有IVAC的患者為2.1％（n = 431），有0.7％（n = 139）具有PVAP，0.6％（n = 127）具有可能的VAP。在醫(yī)療，外科和胸腔單位中，VAC的風險最高。心臟和神經科學部門的風險最低。VAC和IVAC病例中有42％（42％）來自外科病房，29％來自醫(yī)療病房。在IVAC和可能的VAP病例中，金黃色葡萄球菌（29％），銅綠假單胞菌（14％）和腸桿菌物種（7.9％）是最常見的生物?？傮w而言，VAE與拔管天數更多，住院時間更長以及死亡風險更高有關。這些發(fā)現與2017年在日本東京的一家學術醫(yī)院的綜合ICU進行的單中心回顧性隊列研究相似。在407名經過機械通氣至少四天的成年患者中，與無VAE或VAP的患者相比，VAC和IVAC（但無VAP）的患者的死亡率更高。VAC和IVAC分別顯示出與更高的死亡率獨立相關。2014年在美國進行的一項多州調查顯示，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和VAP是最常見的醫(yī)院獲得性感染（HAI）中的2種，占全部HAI病例的22％。

最近的薈萃分析（2013年）評估了僅在1986年至2013年間在美國進行的研究的證據。VAP是五個主要HAI的年度總成本（98億美元的第二大貢獻者（31.6％）） CI（8.3-11.5十億美元），占手術部位感染的33.7％。有必要在全球以及分別在中低收入國家和高收入國家的群體之間進一步研究VAE的流行病學。

5、插管相關并發(fā)癥

危重病人通常需要經鼻氣管插管進行機械通氣。插管，作為一種程序，有其固有的并發(fā)癥風險。其中包括插管失敗，需要反復嘗試；插管困難；喉痙攣、支氣管痙攣和氣道阻塞；導管阻塞或阻塞；導管放置不當（誤入右側支氣管或食管插管）；導管移位；吸入；嚴重缺氧；嚴重低血壓；局部創(chuàng)傷口腔、咽、喉、氣管；血腫形成；氣管狹窄或壞死；上呼吸道感染，包括鼻竇炎；氣管支氣管炎和VAP。多次嘗試插管往往與更大的并發(fā)癥風險相關。

6、呼吸機誘發(fā)的肺損傷（VILI）

肺不張、氣壓傷、容積損傷和生物創(chuàng)傷是四種主要的病理生理機制，它們是塌陷傷是由高剪切力導致的肺不張單位的開放和閉合。剪切應力和由此產生的機械損傷發(fā)生在空氣和塌陷的新氣道的分界面上。肺不均勻性加重肺不張。由于存在肺泡間隔，肺泡在機械上相互依賴。在病理學上，通氣肺泡和鄰近的肺不張或充液不通氣肺泡之間的肺泡間隔介導肺不張。當肺泡間隔膜向塌陷或充滿液體的肺泡偏移時，肺泡內液體的塌陷或積聚會無意中引起鄰近肺泡的變形。這會導致機械通氣時相鄰肺泡內充氣不均勻和剪切力異常。因此，肺不均勻性的影響是區(qū)域性肺力學的變化和可用于最佳通氣的總肺容積的減少。在胸部的計算機斷層掃描（CT）上，這可能是肺不張或不透光相鄰的不均勻區(qū)域。組織學上可見肺泡透明膜區(qū)、水腫和呼吸上皮脫落。肺不均勻性的特征包括肺不張、ARDS、肺表面活性物質缺乏和肺水腫。

7、氣壓傷

每次吸氣都需要壓力：（I）克服氣道阻力，（II）加速空氣進入，（III）克服肺彈性的影響。每次吸氣結束時，在呼氣開始之前，肺部會出現短暫的氣流不足。在此期間，肺的主要擴張壓為跨肺壓（即肺泡氣道壓或平臺壓減去胸膜壓），與肺呈反比關系肺泡容積壓力可以很容易地估計出來；它是在吸氣結束時，這期間的氣道壓力氣流下降。同樣，在機械通氣患者無氣流且無自主呼吸的情況下，平臺壓力構成吸氣結束時擴張肺部和胸壁所需的氣道壓力。胸膜壓很難測量；它可以通過測量食道壓力來估計，這通常很麻煩，并且產生不精確的結果。因此，平臺壓是臨床上常用的肺過度擴張的替代、代表性指標（代替跨肺壓）。對于一個有病理性硬胸壁的病人，呼吸機施加的大部分壓力可用于擴張胸壁，而不是肺部。因此，平臺高壓并不一定意味著肺膨脹力高（即跨肺高壓）。在解釋平臺壓力時，重要的是要考慮患者潛在病理學的影響尺寸。在機械通氣的病人，氣壓傷是由高肺充氣壓力引起的，進而導致跨肺高壓、局部肺過度膨脹和漏氣。因此，小心地控制充氣壓力是限制肺膨脹和防止氣壓傷的一種策略。高充氣壓力下的通氣可引起肺泡破裂、氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫，氣壓傷或因過度膨脹而漏氣。在低氣道壓下，極低至負的胸膜壓可能導致氣壓傷。

8、容積傷

肺創(chuàng)傷是由肺泡過度擴張引起的。機械性過度充氣會引起肺泡上皮應變，從而引發(fā)脂質動員到肺泡質膜上進行細胞修復。細胞的表面積有效地增加，并且防止了質膜的破裂。這些保護機制可能會逐漸變得不堪重負，從而在細胞株增加的條件下導致細胞從質膜上脫離。血管內皮細胞和肺泡上皮之間的連接破裂，導致肺泡和間質水腫。

9、生物創(chuàng)傷

對肺部的機械損傷可能會引起不利的炎癥反應，從而產生破壞作用，稱為“生物創(chuàng)傷”。傷害性細胞因子和其他炎性介質的激活不僅在病理和正常肺區(qū)域而且在其他器官中引起生物創(chuàng)傷，從而導致多器官功能障礙和死亡率增加。肺中的呼吸道上皮具有較高的表面積。另外，每分鐘大量的血液循環(huán)通過肺部。這意味著相對較小的局部炎癥反應可能促使促炎性細胞因子大量釋放，并具有血源性擴散和多器官損傷的高潛力。伴隨的生理損傷，例如膿毒癥，創(chuàng)傷，手術或慢性疾病引起的生理損傷。

10、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的“嬰兒肺”

ARDS患者通?；加斜砻婊钚詣┕δ苁軗p和肺水腫。這些因素導致依賴肺區(qū)域的肺不張。從而減少了可用于氣體交換的總肺體積。這種現象被稱為ARDS“嬰兒肺”。依賴肺區(qū)域的肺不張是不固定的，可隨著位置的改變而重新分配到其他肺區(qū)域。例如，前肺區(qū)域在俯臥位中的影響更大。在ARDS中可能需要低潮氣量，因為總體肺功能量減少，并且需要防止局部過度擴張。機械通氣期間可復張的肺部區(qū)域不一定正常。結構和功能的其他病理可能很普遍。

11、VILI的治療和預防策略

機械通氣的治療目標已經從維持氣體交換以維持生存，以最少的呼吸工作轉變?yōu)檫€包括預防VILI。因此，呼吸機設置需要以平衡臨床益處和潛在風險的方式進行調整。預防策略包括使用較小的潮氣量（以防止局部肺過度擴張），使用較高的PEEP（以防止肺不張）和提供超過35cm HO的持續(xù)氣道壓力（以復張肺的單位）。總體而言，尚無既定的理想通氣策略。除了潛在的臨床益處之外，每種干預措施還可能對生理功能具有固有的風險。例如，為了減輕內源性PEEP的影響，可能需要使用較小的潮氣量。但是，有可能導致CO2的動脈分壓升高，并可能引起呼吸性酸中毒和顱內高壓。作為整體預防并發(fā)癥的方法的一部分，必須仔細考慮各個患者的需求，合并癥和危險因素。

12、低潮氣量

重癥患者往往有較少的充氣，依賴肺區(qū)域，從而導致可用肺容量減少，以實現最佳通氣。作為一般原則，應將較小的潮氣量輸送到正常充氣的非依賴性肺區(qū)域，以防止過度擴張和氣壓傷。

13、高PEEP

肺泡塌陷通常發(fā)生在呼吸衰竭中。低PEEP可能不足以使肺泡塌陷。因此，低PEEP的延長遞送可能導致肺不張。相反，過高的PEEP與降低靜脈回流和心輸出量以及局部肺過度膨脹和氣壓傷的風險有關。因此，有必要保持一定水平的PEEP，以平衡最佳補充的益處與氣壓傷和血液動力學不穩(wěn)定的風險之間的平衡。

指導PEEP輸送的跨肺壓測量顯示出在改善氧合作用和降低死亡率方面的優(yōu)勢。但是，這在標準實踐中不是常規(guī)的。在確定更標準化的方法來實現這一目標之前，主治醫(yī)師的臨床酌處權是制定肺復張策略，以優(yōu)化收益并最小化VILI和其他并發(fā)癥的風險。

14、高頻振蕩通氣（HFOV）

有人建議將HFOV作為干預措施，以最大程度降低VILI的風險。它涉及在高頻下輸送非常小的潮氣量。但是，這種干預是否與明顯改善的臨床結果有關尚不確定。因此，干預并不構成標準做法的一部分。

15、預防VILI的輔助策略

減少代謝需求

限制患者的代謝需求已被概述為預防VILI的治療方法。理由是可以通過降低代謝活性來減少患者對氣體交換的需求。此策略在標準實踐中尚未很好地體現出來。

俯臥位

俯臥位可以改善患者的氧合。潛在的機制包括更高的呼氣末肺容積，相關區(qū)域的通氣改善（部分歸因于下部肺葉上的心臟質量減輕），通氣-灌注匹配的改善以及肺不均勻性的降低。俯臥位可以降低機械通氣患者的死亡率。但是，必須積極預防與俯臥位相關的其他并發(fā)癥，包括氣道移位和阻塞以及褥瘡性潰瘍。

體外膜氧合（ECMO）

ECMO可以部分或全部成立。當使用部分ECMO時，減少了機械通氣并發(fā)癥的風險。使用部分ECMO可能會減少潮氣量。但是，ECMO的好處和適應癥仍然不確定。

藥物干預

神經肌肉阻滯可用于改善患者-呼吸機的同步性，尤其是在ARDS患者中傾向于表現出對機械通氣的抵抗力。這種干預措施可能會減少生物創(chuàng)傷，多器官功能障礙和相關的死亡率。

預防性使用抗炎藥和干細胞在減少生物創(chuàng)傷的發(fā)生方面可能是有利的。但是，這種干預措施的特點并不十分明確，并且在標準實踐中也沒有得到常規(guī)實施。

氧中毒

氧氣輸送取決于吸入氧氣（FiO2）的比例和氧氣輸送的持續(xù)時間。氧中毒是由活性氧，即超氧化物，過氧化氫和羥基自由基的產生引起的，它們可能引起細胞損傷，炎癥和不利的遺傳改變。關于吸入氧氣（FiO2）的安全閾值尚未達成共識。一般建議是使用最低的FiO2，以實現充分的氧合。

內源性呼氣末正壓（auto-PEEP）

內源性呼氣末正壓也被稱為“固有PEEP”。在健康人中，肺的相對彈力與休息時呼氣末時的胸壁彈力相等，呼氣末肺容積（EELV）與氣道舒張容積（V）大致相同。這是呼氣末氣流缺乏的原因。然而，一些機械通氣的病人，呼氣末氣流超過零，盡管沒有持續(xù)的，活躍的過期。持續(xù)呼氣末氣流顯示EELV大于V。EELV高于V的增加構成肺過度充氣（基于容積的原則）。吸氣時的潮氣量逐漸增加EELV和吸氣末肺容積（EILV），導致空氣堆積。這些肺容積的增加會導致氣道直徑的進行性擴張。這反過來又導致肺和胸壁呼氣末彈性反沖力的相互增加（基于壓力的原理）。這種現象被稱為“自動呼氣”，其結果是呼氣量更高。自動-PEEP在機械通氣患者中很常見，包括哮喘、慢性阻塞性肺病（COPD）、ARDS、急性呼吸衰竭、膿毒癥和呼吸肌無力。各種病因，呼吸機介導的機制已被確認，包括（I）呼氣時間縮短，（II）呼氣時間常數增加，（III）異常高的分鐘通氣量，（IV）外部氣流阻力增加，（V）潮氣量增加，（六） 呼氣時呼吸肌持續(xù)吸氣活動和（VII）增加肺順應性。

16、內源性PEEP的呼吸作用

使用內源性PEEP時，EILV較高，會導致肺泡過度擴張并降低肺順應性。由于需要更大的彈性后坐力來克服擴張力，因此有效地增加了呼吸的彈性功，增加了氣壓傷的風險。可能需要更多的負胸腔內壓力等于呼氣末正肺泡內壓力，以實現吸氣氣流，即，也增加了呼吸的閾值功。內源性PEEP可能會導致呼吸肌功能紊亂。另外，由于肺泡之間吸入的空氣不均勻分布，可能會導致缺氧。此類干擾可能會妨礙患者與呼吸機之間的有效交互。

17、內源性PEEP的心血管作用

Auto-PEEP引起胸腔內壓力增加。這導致靜脈回流和前負荷降低。Auto-PEEP還具有增加肺血管阻力的作用。因此，右心室后負荷增加，阻止流出。需要更大的負胸膜內壓力才能使吸氣期間空氣進入；這可能會增加左心室后負荷。這些變化的累積效應是心輸出量的減少。正壓通氣也可增加胸腔內壓力，使從頭部的靜脈回流減少，從而導致顱內壓升高。在這種情況下，可能會發(fā)生譫妄或躁動。

18、內源性PEEP的監(jiān)測

當出現內源性PEEP和相關的過度充氣時，這在呼吸機監(jiān)測器上顯示為持續(xù)的呼氣末氣流。臨床上也可以從聽診到持續(xù)呼氣末的喘息檢測到它。病人與呼吸機相互作用不良，脈搏反常，脈搏血氧飽和度測量值的波動，平臺壓力高以及低血壓的發(fā)生等其他臨床提示也可懷疑存在內源性PEEP。

19、Auto-PEEP的治療策略

治療策略應針對auto-PEEP的潛在機制。通常，干預措施取決于機械通氣的方式（容量控制或壓力控制）?？梢哉{整呼吸機設置，例如呼吸頻率，潮氣量，分鐘通氣量，吸氣時間以及熱濕交換過濾，以減輕內源性PEEP的影響。確保適當的鎮(zhèn)痛和溫度控制是輔助措施之一。如果臨床上有適應癥，可采用支氣管擴張劑治療。可能需要嚴格的PEEP應用程序。可以進行血管內液體擴張以維持血液動力學穩(wěn)定性。由于內源性PEEP導致的嚴重低血壓可能需要立即從呼吸機上斷開，然后在臨床穩(wěn)定后重新連接?？傮w而言，沒有單一的標準化治療干預措施。治療策略需要以患者的個人臨床需求和風險狀況為指導。

20、呼吸機相關性肺炎（VAP）

VAP的定義

2005年，美國胸科學會（ATS）和美國傳染病學會（IDSA）聯(lián)合發(fā)布了分別管理醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和VAP患者的指南。該準則于2016年更新；但是，ATS和IDSA認為2005年指南中提出的HAP和VAP定義具有臨床意義和適用性。因此，它們沒有更改。

VAP被定義為開始機械通氣后超過48小時出現肺炎。為了診斷VAP，在插管之前或插管時一定沒有與肺炎診斷相符的臨床特征。肺炎又被定義為新的肺部浸潤的影像學表現和臨床證據表明其感染源，包括新發(fā)性發(fā)熱，化膿性痰，白細胞增多或白細胞減少和氧合減少。據說早期VAP發(fā)生在機械通氣的前96個小時內，并且預后較好。遲發(fā)性VAP表現在機械通氣的最初96小時后，并且與更高的死亡率和多藥耐藥性（MDR）病原體的感染有關。

HAP是與VAP截然不同的實體。HAP被定義為肺炎，在入院時并不普遍，在入院后兩天或更長時間會發(fā)展成肺炎。即使在沒有機械通氣的患者中也可能很普遍。

VAP的診斷

沒有VAP診斷的金標準。關于HAP和VAP管理的最新ATS和IDSA指南（2016年）描述了“采用半定量培養(yǎng)的非侵入性采樣”以及使用臨床標準作為診斷VAP的推薦方法。

非侵入性呼吸是指呼吸道氣管內呼吸道分泌物的抽吸。診斷培養(yǎng)結果構成任何數量的病原微生物生長。侵入采樣需要對BAL或受保護的標本刷（PSB）采樣技術進行盲目的支氣管采樣或使用支氣管鏡檢查。就培養(yǎng)結果的定量而言，（CFU/mL）中的實驗室診斷臨界值與上文中概述的相同。

監(jiān)測部分

診斷VAP時要考慮的其他臨床因素包括是否有其他來源的感染，臨床懷疑的程度，膿毒癥的存在，標本培養(yǎng)時接觸過先前的抗微生物藥物治療以及抗微生物藥物臨床改善的證據治療。

臨床肺部感染評分（CPIS）已被確定為誘發(fā)符合VAP診斷的臨床特征的工具。體溫，白細胞計數和形態(tài)，呼吸道標本培養(yǎng)物中是否存在病原細菌，需氧量（從動脈的動脈分壓與吸入的氧氣分數之比中收集）以及胸部X射線攝影的發(fā)現CPIS的一些關鍵組件。CPIS得分為6或更高（滿分12分）表示VAP的可能性很高。CPIS評分的好處包括篩查的實用性和早期識別VAP的潛力；但是，它的敏感性和特異性有限，并且易于觀察者之間的差異。

21、VAP病因

引起人們越來越多關注的是由耐多藥或極耐藥（XDR）病原體（如銅綠假單胞菌，不動桿菌屬，腸桿菌屬，金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌）引起的VAP發(fā)生率。這些通常是醫(yī)院獲得的，約占所有VAP病例的80％。

VAP的危險因素

VAP的危險因素包括年齡，合并癥，在ICU或醫(yī)院的住院時間延長，機械通氣時間延長以及暴露于侵入性程序中。VAP的風險也與氣管插管和氣管插管的長期存在密切相關。

在有關HAP和VAP管理的最新ATS和IDSA指南（2016）中，以下內容概述了MDR VAP的危險因素：90天內的靜脈內抗生素治療，VAP診斷時存在膿毒癥性休克，ARDS在發(fā)生VAP之前，發(fā)生VAP之前住院五天或更多天，以及在發(fā)生VAP之前進行急性腎替代治療。由于耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），在抗生素治療之前和癥狀的遲發(fā)是VAP的重要危險因素。

VAP的治療

抗菌素耐藥性，過度治療的風險以及針對特定致病性病原體的需求是治療VAP的主要問題。

由ATS和IDSA（2016）聯(lián)合發(fā)布的關于非免疫功能低下的HAP和VAP患者治療指南是基于證據的。但是，它僅由主治醫(yī)師決定是否自愿使用，并不取代醫(yī)師對單個患者需求的評估。

還建議開發(fā)針對各個醫(yī)院，ICU，地區(qū)或國家的本地抗生素計劃。這些程序應定期更新，并可供臨床醫(yī)生使用?；驹硎遣煌琁CU，醫(yī)院和地理位置之間微生物和藥敏模式的顯著差異。每種抗生素治療方案均應以常見的VAP微生物原因和對抗菌劑的局部敏感性模式為指導?？股赜媱潙宰C據為基礎，并以合理規(guī)定的安全性，功效，對不良反應的適用性，可負擔性和可得性的合理規(guī)定原則進行管理，并適當考慮將抗生素耐藥性的發(fā)展降至最低。

臨床上懷疑有VAP的患者應接受針對金黃色葡萄球菌，  銅綠假單胞菌 和革蘭氏陰性桿菌的經驗性抗菌治療。經驗豐富的抗菌藥物覆蓋范圍包括針對假單胞菌 屬的兩種不同類別的  藥物，適用于抗菌藥物耐藥性高風險的患者，ICU環(huán)境中對局部抗菌藥物敏感性知之甚少的患者，以及>革蘭氏陰性菌培養(yǎng)物產量的10％對單一療法有抵抗力。

22、吸入式抗菌治療和其他VAP治療原則

對于全身僅對氨基糖苷類或多粘菌素敏感的革蘭氏陰性桿菌引起的VAP患者，建議將吸入性抗菌治療作為全身治療的輔助手段。對于僅對全身治療無反應的患者，也可以考慮采用輔助吸入式抗菌治療，而不必擔心產生微生物耐藥性。該建議的目的是提高生存率，并將治療的成本影響放在次要位置。

VAP患者的抗菌治療時間建議為7天。但是，可以通過臨床，放射學和實驗室指標反映的改善率來指導療程的長短。另外，建議將抗菌治療的等級降低，而不是固定的，即一旦確定了培養(yǎng)結果和敏感性模式，VAP患者可以從廣譜抗菌方案轉向針對相關病原體的方案。。這可能涉及抗菌劑的改變或從聯(lián)合療法到單一療法的改變。

臨床標準和降鈣素原（PCT）水平可用于指導抗微生物治療的終止，盡管尚不確定PCT是否實際上是一個明顯有益的指標。

重要的是要注意，免疫力低下的患者由于易感染機會性感染，需要采取不同的治療方法；但是，某些管理原則是相同的。

VAP的醫(yī)療保健負擔 

在對參加NASCENT研究的機械通氣患者的回顧性分析中，觀察到，經微生物學確診的VAP患者的中位費用接近$ 200,000。除了住院費用外，它還與插管和住院時間更長有關。

胃腸道并發(fā)癥

有氧革蘭氏陰性菌（AGNB）和VAP的機制

機械通氣的患者易發(fā)生AGNB的胃部定植。該方面有助于VAP的發(fā)病機理。在嚴重疾病中，AGNB從胃腸道（GI）的清除受損。另外，可能發(fā)生腸內容物回流到胃中，特別是在腸梗阻的情況下。腸道反流內容物中膽紅素的存在會增加胃的pH值。pH> 4有利于胃AGNB定植。在接受抗生素治療的患者中，消除正常的胃腸道菌群會進一步削弱宿主抵抗AGNB菌落的防御能力。某些抗微生物療法，例如用氟喹諾酮類藥物，也已顯示出可促進胃內真菌生物的生長。

根據“胃肺假說”，潛在的病原微生物通過外源途徑（例如，通過污染的鼻胃飼管）或通過腸內容物的內源性回流進入胃?？赡馨l(fā)生口咽逆行定植。氣管內插管周圍反復口咽或胃內容物微量抽吸會導致下呼吸道定植并導致VAP。合并癥，例如糖尿病和慢性肝病，增加了AGNB在胃腸道中定植的風險。AGNB通?？赡茉谌隝CU的7天內發(fā)生，并且與疾病嚴重程度的增加和宿主免疫功能低下有關。

消化性潰瘍和預防

胃定植使機械通氣的患者容易發(fā)生消化性潰瘍和相關的上消化道（GI）出血。因此，預防策略很重要，尤其是在有嚴重出血事件危險因素（例如凝血?。┑幕颊咧?。

預防消化性潰瘍通常由中和胃酸的抗組胺藥（H2-RA）或減少胃酸分泌的抗酸藥組成。H2-RA和抗酸劑均可有效減輕胃潰瘍和上消化道出血的風險。但是，它們會增加胃液的pH值，從而有效地促進AGNB定植并增加VAP的風險。因此，硫糖鋁是預防消化性潰瘍的合適的替代藥物，因為它不會增加胃的pH值。此外，它具有細胞保護和抗菌特性，可阻止胃細菌定植。具有嚴重上消化道大出血危險因素（包括凝血?。┑臋C械通氣患者應接受H2-RA預防而不是硫糖鋁治療。

預防胃腸道并發(fā)癥：直接腸內營養(yǎng)

腸內營養(yǎng)的pH通常在6到7之間。將腸內營養(yǎng)直接遞送到小腸可能會避免腸內營養(yǎng)的胃pH值升高效應，從而降低吸入性和肺炎的風險，而后者有利于胃AGNB定植。但是，圍繞該策略的證據一直存在沖突，因此，它在常規(guī)的標準實踐中不起作用。

預防GIT并發(fā)癥：消化道的選擇性凈化（SDD）

SDD需向口咽部施用3種局部非吸收性非抗菌預防劑（多粘菌素E，妥布霉素或慶大霉素和兩性霉素B），以抵消AGNB的生長。鼻胃管或口胃管用于將抗菌劑沖洗到胃中。伴隨著標準劑量的靜脈第三代頭孢菌素的3至4天療程，以覆蓋社區(qū)獲得的常見生物體早期感染，例如流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。

SDD通常在入ICU時啟動，并在不再需要機械通氣或從ICU出院時中止。SDD的持續(xù)時間取決于患者的具體需求；通常，每隔6小時，連續(xù)3天，以實現充分的去污。

SDD已成為克服重癥患者定植抗性受損的策略。“去定植”是指由正常胃腸道菌群介導的先天宿主防御機制，其通過AGNB防止胃部定植。這些機制包括防止AGNB粘附于GI上皮，從胃腸道中去除AGNB，產生殺死AGNB的毒素以及競爭性消耗營養(yǎng)以限制AGNB的生長。

事實證明，SDD有助于減少因內科，外科和創(chuàng)傷相關疾病而入住ICU的患者的VAP發(fā)生率。也有證據表明，SDD可降低死亡率，抗生素需求，在ICU中的住院時間以及醫(yī)療保健費用。SDD在VAP發(fā)生率高且抗菌素耐藥率低的環(huán)境中特別有用。

盡管有潛在的好處，SDD并沒有在標準實踐中例行實施。與使用它有關的一個問題是選擇MDR生物體的可能性，特別是革蘭氏陽性細菌。胃腸道是否與VAP病因有關仍然不確定。

 

23、臨床意義

預防VAE集束化治療策略

醫(yī)院和重癥監(jiān)護病房經常設置呼吸機束以預防VAE。集束化治療通常由幾種預防策略組成，以優(yōu)化對機械通氣患者的護理并預防VAE的發(fā)生。沒有理想的集束化治療策略。不同醫(yī)院，地區(qū)和國家/地區(qū)的集束化治療可能有所不同。但是，在不同的機構中，呼吸機束的核心組件通常是相似的。集束化治療的目的是減少機械通氣的持續(xù)時間，在ICU或醫(yī)院的住院時間以及死亡率。事實證明，預防束的使用在臨床實踐中是有益的，尤其是在減少VAP的發(fā)生率方面。

通常包括呼吸機束的關鍵組件包括床頭抬高30到45度床頭，以減少胃反流，誤吸和VAP的風險；一般感染控制措施；預防消化性潰瘍；預防深靜脈血栓形成（DVT）；每日自發(fā)呼吸試驗（SBT）；自發(fā)覺醒試驗（SAT）；定期鎮(zhèn)靜；氣管內袖帶壓力維持在20至30cmH2O之間；使用密閉的吸氣系統(tǒng)定期進行聲門下吸痰，并使用葡萄糖酸洗必泰進行口腔護理?？赡苄枰M行壓力護理，特別是對于長時間進行機械通氣或俯臥的患者。進一步的策略包括早期動員和保守的補液管理。

24、增強醫(yī)療團隊的協(xié)作

監(jiān)測標準（例如CDC在2013年發(fā)布的標準）已成為機械通氣患者的有用質量和性能指標。實施高質量的治療干預措施和預防策略需要多學科團隊中的各種專業(yè)人員的技能，專業(yè)知識和協(xié)作，包括呼吸治療師，護理人員，藥劑師，重癥監(jiān)護專家，重癥醫(yī)師，麻醉師和專職衛(wèi)生專業(yè)人員。護理人員的干預措施包括實施感染控制措施，治療管理，確保患者水合作用和營養(yǎng)，實施非藥物治療措施，支持性護理以及執(zhí)行呼吸機捆綁策略。專職的衛(wèi)生專業(yè)人員在康復患者方面起著重要作用。在將患者從機械呼吸機斷奶的背景下，言語治療非常重要。職業(yè)療法耐受性好，安全且有益于改善出院時的功能結局（例如恢復日常生活或活動的活動）；減少譫妄持續(xù)時間，并增加患者無呼吸機天數。物理治療師協(xié)助動員和強化胸部物理治療，這可以降低DVT和拔管失敗等疾病的風險。對于患有嚴重疾病的患者，經常需要營養(yǎng)師指導營養(yǎng)支持，包括根據需要調整腸內和腸胃外喂養(yǎng)計劃。在VAE的情況下，支持跨專業(yè)咨詢和溝通的重要性，因為即使在患者監(jiān)測過程中檢測到的臨床狀況相對較小的變化（例如發(fā)熱）也可能預示著VAE的發(fā)作，例如VAP，膿毒癥。及時地將護理人員與主治醫(yī)生溝通給定患者病情的此類變化可能會縮短對急性治療干預的反應時間，并可能帶來潛在的更有利的臨床結果。