呼吸機(jī)的撤機(jī)
發(fā)布時間：
2020-07-31 11:32
來源：
www.laminasescolares.com
機(jī)械通氣是針對各種形式的呼吸衰竭患者的支持治療。盡管機(jī)械通氣得到了廣泛的使用和明顯的好處，但這并不是沒有風(fēng)險的干預(yù)措施。長時間的機(jī)械通氣會增加肺炎，氣壓傷，氣管損傷和肌肉骨骼退化的風(fēng)險。同時，脫機(jī)延遲與發(fā)病率，死亡率風(fēng)險增加有關(guān)，并導(dǎo)致住院時間延長。
對于大多數(shù)患者（70％），從機(jī)械通氣中撤機(jī)是一個簡單直接的過程。這通常需要在第一次自發(fā)呼吸試驗通過后拔管。其余30％的患者對ICU醫(yī)師構(gòu)成挑戰(zhàn)?；加新宰枞院拖拗菩苑尾考膊?，心力衰竭，神經(jīng)肌肉疾病等潛在原因的患者通常會出現(xiàn)困難。在我們的討論中，我們回顧了成功脫機(jī)的最常見障礙以及各種拔管準(zhǔn)備情況評估工具。
病因?qū)W
呼吸功能不全是最常見的使病人脫離呼吸機(jī)失敗的機(jī)制。從最簡單的形式來看，問題源于呼吸泵容量和需求之間的不平衡。
通氣量降低
機(jī)械通氣時間的延長，尤其是在采用被動通氣的情況下，可能會導(dǎo)致膈肌無力和萎縮。導(dǎo)致呼吸肌無力的其他因素包括過量使用類固醇，鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，重癥肌病，與膿毒癥，營養(yǎng)不良和行動不便相關(guān)的全身性炎癥反應(yīng)。所有這些因素都是ICU患者人群固有的。他們共同將患者困在一個惡性循環(huán)中，在這種惡性循環(huán)中，更多的虛弱導(dǎo)致脫機(jī)的難度更大，導(dǎo)致ICU的住院時間延長等等。
心血管功能不全
心力衰竭是可使呼吸機(jī)脫機(jī)的過程加重的另一個危險因素。從機(jī)械通氣到自發(fā)呼吸的過程中會發(fā)生重要的生理變化。最值得注意的是胸腔內(nèi)正壓的喪失。這導(dǎo)致靜脈回到右心室的增加，以及前負(fù)荷和后負(fù)荷的增加。這在ICU患者人群中尤為重要，他們中大多數(shù)人的體液平衡程度各異。心臟工作量的增加會增加冠心病患者的心肌需氧量并加速缺血。
評價
檢查準(zhǔn)備好退出機(jī)械通氣
盡管已知與延長機(jī)械通氣有關(guān)的危害，但許多患者不必要的插管時間比需要的時間長。這種認(rèn)識源于這樣的事實，即意外自行拔管的患者有31-78％的再次插管風(fēng)險。這意味著相同的患者群體有成功脫機(jī)機(jī)械通氣的機(jī)會為22-69％。即使是最有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生也可能低估了患者準(zhǔn)備呼吸機(jī)脫機(jī)的可能性。
因此，主要的重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會強(qiáng)烈鼓勵實施每日鎮(zhèn)靜措施和自發(fā)呼吸試驗的方案。但是，在考慮對患者進(jìn)行呼吸機(jī)脫機(jī)之前，以下問題是非常值得考慮的，以確保最大程度地成功進(jìn)行呼吸機(jī)脫機(jī)：
導(dǎo)致機(jī)械通氣的疾病過程是否得到解決或改善？
患者的血液動力學(xué)穩(wěn)定嗎？沒有休克或需要升壓治療或嚴(yán)重心律不齊
患者是否氧合充足？（吸氧分?jǐn)?shù)小于50％和/或PEEP要求較低）
患者是否足夠清醒和交流？（無腦病，躁動或精神狀態(tài)明顯改變）
請注意，以上任何參數(shù)的存在都不能保證脫機(jī)失敗。相反也成立。由于臨床判斷有時可能會高估或低估患者的準(zhǔn)備程度，因此需要采取客觀措施。理想情況下，這些指數(shù)應(yīng)該易于測量并且廣泛適用。
一些建議的指標(biāo)與通氣參數(shù)直接相關(guān)，例如分鐘通氣量（VE）或肺活量（VC）。其他指數(shù)與氧氣需求程度相關(guān)，例如動脈與肺泡氧的比率（PaO2/ PAO2），動脈氧與吸入氧的比例的比率（PaO2/FiO2）或肺泡-動脈氧梯度（Aa梯度）。此外，某些參數(shù)還會檢查呼吸肌的力量，例如最大吸氣壓力（MIP）。
測試的指標(biāo)很多，有時不單一，是綜合指標(biāo)導(dǎo)致脫機(jī)失敗。上述測試的性能存在很大程度的可變性，其預(yù)測值遠(yuǎn)未達(dá)到最佳。原因是這些指標(biāo)只測量呼吸功能的一個方面，而脫機(jī)過程是復(fù)雜和多因素的。
快速淺呼吸指數(shù)（RSBI）
最初定義為呼吸頻率（f）與潮氣量（VT）之比，最初由Yang和Tobin 1991描述。在他們的試驗中，他們發(fā)現(xiàn)RSBI <105與脫機(jī)成功相關(guān)，而評分> 105與脫機(jī)失敗相關(guān)。報告的敏感性，特異性，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為97％，64％，78％和95％。自從最初的描述以來，他們的結(jié)果在隨后的多個試驗中得到了證實，并且其測試獲得了廣泛的認(rèn)可并被應(yīng)用到ICU的呼吸機(jī)撤機(jī)拔管方案中。理想情況下，該測試在患者處于最小壓力支持通氣的情況下進(jìn)行30分鐘（PSV）和/或較小的PEEP值。
治療/管理
自發(fā)性呼吸試驗（SBT）
應(yīng)每天評估患者是否準(zhǔn)備戒斷機(jī)械通氣。試驗通常是ICU呼吸機(jī)釋放規(guī)程的一部分，通常在患者滿足許多上述標(biāo)準(zhǔn)后開始。
應(yīng)在患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，使用最小的呼吸機(jī)支撐（壓力支撐通氣PSV為5-8 mmHg或更小和/或少量PEEP）下進(jìn)行試驗。有一些數(shù)據(jù)建議使用零PSV和零PEEP（稱為ZEEP）試驗），這似乎與呼吸機(jī)成功脫機(jī)的機(jī)會更高有關(guān)。
為使自發(fā)呼吸試驗成功，患者應(yīng)能夠呼吸至少30分鐘而無血流動力學(xué)紊亂的跡象（呼吸頻率<35，血壓無明顯升高或下降，血氧飽和度> 90％），并且沒有痛苦或焦慮的跡象。通常將自發(fā)性呼吸試驗與準(zhǔn)備就緒指數(shù)（例如，在每個試驗的開始和結(jié)束時計算出的RSBI）相結(jié)合。需要考慮的其他因素包括呼吸道分泌物，咳嗽反應(yīng)以及保持足夠的清醒的能力。成功的試驗之后通常進(jìn)行漏氣測試，氣管插管的撤離及機(jī)械通氣的中斷。漏氣測試旨在確保在氣囊放氣后氣管導(dǎo)管周圍有足夠的氣體泄漏。這樣可確保呼吸道通暢，而不會出現(xiàn)明顯的喉頭水腫。無法滿足上述一個或多個參數(shù)通常與脫機(jī)失敗和再次插管的機(jī)會更高有關(guān)。這些患者應(yīng)以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜措施放回到舒適，可控的狀態(tài)。應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)的檢查以檢查成功脫機(jī)過程的潛在障礙。
值得一提的是，臨床醫(yī)生的判斷是考慮拔管時的重要考慮因素。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生通常能夠?qū)⑺袛?shù)據(jù)組合在一起，并查看脫機(jī)參數(shù)明顯失敗的情況。
拔管至無創(chuàng)通氣（NIV）
盡管以前認(rèn)為這是一次失敗的脫機(jī)嘗試，但目前已獲得美國胸科醫(yī)師學(xué)院（CHEST）和美國胸科協(xié)會（ATS）的認(rèn)可，以使患者拔管以進(jìn)行預(yù)防性無創(chuàng)通氣。多項研究將拔管與NIV相關(guān)聯(lián)，以縮短ICU住院時間和短期死亡率。應(yīng)考慮進(jìn)行此類干預(yù)的患者包括高風(fēng)險插管患者，包括反復(fù)發(fā)作SBT失敗的患者，晚期COPD或CHF患者，高碳酸血癥患者和65歲以上的患者。
呼吸機(jī),患者,脫機(jī),通氣,呼吸,機(jī)械,試驗,導(dǎo)致,失敗
地址: 長沙市岳麓區(qū)學(xué)士街道智賢路比揚(yáng)科技園
郵編: 410208
電話 : 0731-84451212 / 0731-82560162
傳真 : 0731-88940857
郵箱: sale@csbeyond.com
售后服務(wù) : 0731-88862455 / 15116436881
Copyright ? 2024 湖南比揚(yáng)醫(yī)療科技有限公司 本網(wǎng)站支持:IPv6、IPv4