呼吸機的撤機
發(fā)布時間：
2020-07-31 11:32
來源：
www.laminasescolares.com
機械通氣是針對各種形式的呼吸衰竭患者的支持治療。盡管機械通氣得到了廣泛的使用和明顯的好處，但這并不是沒有風險的干預措施。長時間的機械通氣會增加肺炎，氣壓傷，氣管損傷和肌肉骨骼退化的風險。同時，脫機延遲與發(fā)病率，死亡率風險增加有關，并導致住院時間延長。
對于大多數(shù)患者（70％），從機械通氣中撤機是一個簡單直接的過程。這通常需要在第一次自發(fā)呼吸試驗通過后拔管。其余30％的患者對ICU醫(yī)師構成挑戰(zhàn)?；加新宰枞院拖拗菩苑尾考膊?，心力衰竭，神經(jīng)肌肉疾病等潛在原因的患者通常會出現(xiàn)困難。在我們的討論中，我們回顧了成功脫機的最常見障礙以及各種拔管準備情況評估工具。
病因學
呼吸功能不全是最常見的使病人脫離呼吸機失敗的機制。從最簡單的形式來看，問題源于呼吸泵容量和需求之間的不平衡。
通氣量降低
機械通氣時間的延長，尤其是在采用被動通氣的情況下，可能會導致膈肌無力和萎縮。導致呼吸肌無力的其他因素包括過量使用類固醇，鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，重癥肌病，與膿毒癥，營養(yǎng)不良和行動不便相關的全身性炎癥反應。所有這些因素都是ICU患者人群固有的。他們共同將患者困在一個惡性循環(huán)中，在這種惡性循環(huán)中，更多的虛弱導致脫機的難度更大，導致ICU的住院時間延長等等。
心血管功能不全
心力衰竭是可使呼吸機脫機的過程加重的另一個危險因素。從機械通氣到自發(fā)呼吸的過程中會發(fā)生重要的生理變化。最值得注意的是胸腔內正壓的喪失。這導致靜脈回到右心室的增加，以及前負荷和后負荷的增加。這在ICU患者人群中尤為重要，他們中大多數(shù)人的體液平衡程度各異。心臟工作量的增加會增加冠心病患者的心肌需氧量并加速缺血。
評價
檢查準備好退出機械通氣
盡管已知與延長機械通氣有關的危害，但許多患者不必要的插管時間比需要的時間長。這種認識源于這樣的事實，即意外自行拔管的患者有31-78％的再次插管風險。這意味著相同的患者群體有成功脫機機械通氣的機會為22-69％。即使是最有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生也可能低估了患者準備呼吸機脫機的可能性。
因此，主要的重癥監(jiān)護學會強烈鼓勵實施每日鎮(zhèn)靜措施和自發(fā)呼吸試驗的方案。但是，在考慮對患者進行呼吸機脫機之前，以下問題是非常值得考慮的，以確保最大程度地成功進行呼吸機脫機：
導致機械通氣的疾病過程是否得到解決或改善？
患者的血液動力學穩(wěn)定嗎？沒有休克或需要升壓治療或嚴重心律不齊
患者是否氧合充足？（吸氧分數(shù)小于50％和/或PEEP要求較低）
患者是否足夠清醒和交流？（無腦病，躁動或精神狀態(tài)明顯改變）
請注意，以上任何參數(shù)的存在都不能保證脫機失敗。相反也成立。由于臨床判斷有時可能會高估或低估患者的準備程度，因此需要采取客觀措施。理想情況下，這些指數(shù)應該易于測量并且廣泛適用。
一些建議的指標與通氣參數(shù)直接相關，例如分鐘通氣量（VE）或肺活量（VC）。其他指數(shù)與氧氣需求程度相關，例如動脈與肺泡氧的比率（PaO2/ PAO2），動脈氧與吸入氧的比例的比率（PaO2/FiO2）或肺泡-動脈氧梯度（Aa梯度）。此外，某些參數(shù)還會檢查呼吸肌的力量，例如最大吸氣壓力（MIP）。
測試的指標很多，有時不單一，是綜合指標導致脫機失敗。上述測試的性能存在很大程度的可變性，其預測值遠未達到最佳。原因是這些指標只測量呼吸功能的一個方面，而脫機過程是復雜和多因素的。
快速淺呼吸指數(shù)（RSBI）
最初定義為呼吸頻率（f）與潮氣量（VT）之比，最初由Yang和Tobin 1991描述。在他們的試驗中，他們發(fā)現(xiàn)RSBI <105與脫機成功相關，而評分> 105與脫機失敗相關。報告的敏感性，特異性，陽性預測值和陰性預測值分別為97％，64％，78％和95％。自從最初的描述以來，他們的結果在隨后的多個試驗中得到了證實，并且其測試獲得了廣泛的認可并被應用到ICU的呼吸機撤機拔管方案中。理想情況下，該測試在患者處于最小壓力支持通氣的情況下進行30分鐘（PSV）和/或較小的PEEP值。
治療/管理
自發(fā)性呼吸試驗（SBT）
應每天評估患者是否準備戒斷機械通氣。試驗通常是ICU呼吸機釋放規(guī)程的一部分，通常在患者滿足許多上述標準后開始。
應在患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，使用最小的呼吸機支撐（壓力支撐通氣PSV為5-8 mmHg或更小和/或少量PEEP）下進行試驗。有一些數(shù)據(jù)建議使用零PSV和零PEEP（稱為ZEEP）試驗），這似乎與呼吸機成功脫機的機會更高有關。
為使自發(fā)呼吸試驗成功，患者應能夠呼吸至少30分鐘而無血流動力學紊亂的跡象（呼吸頻率<35，血壓無明顯升高或下降，血氧飽和度> 90％），并且沒有痛苦或焦慮的跡象。通常將自發(fā)性呼吸試驗與準備就緒指數(shù)（例如，在每個試驗的開始和結束時計算出的RSBI）相結合。需要考慮的其他因素包括呼吸道分泌物，咳嗽反應以及保持足夠的清醒的能力。成功的試驗之后通常進行漏氣測試，氣管插管的撤離及機械通氣的中斷。漏氣測試旨在確保在氣囊放氣后氣管導管周圍有足夠的氣體泄漏。這樣可確保呼吸道通暢，而不會出現(xiàn)明顯的喉頭水腫。無法滿足上述一個或多個參數(shù)通常與脫機失敗和再次插管的機會更高有關。這些患者應以適當?shù)逆?zhèn)靜措施放回到舒適，可控的狀態(tài)。應該進行仔細的檢查以檢查成功脫機過程的潛在障礙。
值得一提的是，臨床醫(yī)生的判斷是考慮拔管時的重要考慮因素。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生通常能夠將所有數(shù)據(jù)組合在一起，并查看脫機參數(shù)明顯失敗的情況。
拔管至無創(chuàng)通氣（NIV）
盡管以前認為這是一次失敗的脫機嘗試，但目前已獲得美國胸科醫(yī)師學院（CHEST）和美國胸科協(xié)會（ATS）的認可，以使患者拔管以進行預防性無創(chuàng)通氣。多項研究將拔管與NIV相關聯(lián)，以縮短ICU住院時間和短期死亡率。應考慮進行此類干預的患者包括高風險插管患者，包括反復發(fā)作SBT失敗的患者，晚期COPD或CHF患者，高碳酸血癥患者和65歲以上的患者。
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